วันที่ยื่นคำร้อง ชื่อ - นามสกุล อายุ หมายเลขประชาชน/ผู้พิการที่ยื่นคำขอ วันเดือนปีเกิด สถานภาพ โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่นๆ ที่อยู่ หมายเลขโทรศัพท์ (เพื่อแจ้งการรับเรื่องและรายงานผลการดำเนินการ) อาชีพ รายได้ต่อเดือน ประเภทความพิการ ความพิการทางการเห็น ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย ความพิการทางการเคลือนไหวหรือทางร่างกาย ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม ความพิการทางสติปัญญา ความพิการทางการเรียนรู้ ความพิการทางออทิสติก ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ ยังไม่เคยรับเบี้ยงยังชีพ เคยได้รับ(ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาอยู่ใหม่ ได้รับเงินเบี้ยผู้สูงอายุ ได้รับสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ อื่นๆ บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ หมายเลขโทรศัพท์บุคคลอ้างอิง มีความประสงค์ขอรับเบี้ยความพิการ โดยวิธีต่อไปนี้ รับเงินสดด้วยตัวเอง รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล ในกรณีรับเงินฝากธนาคาร โปรดระบุ เลขที่บัญชี และธนาคารผู้รับเงิน หลักฐานที่แนบมาประกอบด้วย สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ แบบคำขอขึ้นทะเบียน สำเนาทะเบียนบ้าน สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจ ผู้ดูแลคนพิการ (ในกรณียื่นคำขอฯแทน) ส่งข้อความ
