วันที่ยื่นคำร้อง ชื่อ - นามสกุล อายุ หมายเลขประชาชน วันเดือนปีเกิด สถานภาพ โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่นๆ ที่อยู่ หมายเลขโทรศัพท์ (เพื่อแจ้งการรับเรื่องและรายงานผลการดำเนินการ) อาชีพ รายได้ต่อเดือน มีความประสงค์ขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีต่อไปนี้ โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ โอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ หลักฐานการสมัคร แบบคำขอขึ้นทะเบียน สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ (กรณีมอบอำนาจ) สำเนาทะเบียนบ้าน สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร ส่งข้อความ
